ELDREOMSORG - Fra institusjon til hjemmebaserte tjenester

Romerike revisjon IKS har i 2021 gjennomført flere forvaltningsrevisjoner hvor formålet har vært å undersøke effektiviteten og forsvarligheten i tjenestetilbudet til eldre i kjølvannet av kommunenes tjenestedreining fra institusjonsbasert til hjemmebaserte omsorgstjenester. Dreiningen i helse- og omsorgssektoren er et prosjekt de fleste kommuner har igangsatt, og innebærer at stadig flere eldre i får tilrettelagt et heldøgns tjenestetilbud i bolig framfor i institusjon. Dette kan innebære en risiko for forsvarligheten i tjenestetilbudet til hjemmeboende eldre. Kommunene må sikre et godt og forsvarlig tjenestetilbud uavhengig av om den gis på institusjon eller i hjemmet.
img-27

ELDREOMSORG - Fra institusjon til hjemmebaserte tjenester

Hvordan møter kommunene eldrebølgen?

Bakgrunn for forvaltningsrevisjonene


«Omsorgskrisen skapes ikke av eldrebølgen. Den skapes av forestillingen om at omsorg ikke kan gjøres annerledes enn i dag.» 

De etter hvert kjente og ofte siterte ordene har opphav hos Kåre Hagen, utvalgsleder for den nå 10 år gamle utredningen Innovasjon i omsorg (NOU 11:2011). Underforstått i utsagnet er anerkjennelsen av at den måten samfunnet organiserer omsorgen på ikke lenger kan vurderes som bærekraftig. Nye strategier for å møte befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester må utvikles.  De siste tiårs viten om en forestående «eldrebølge» har vært den viktigste pådriveren for å tvinge igjennom kommunale grep som dreier ressursene; flere oppgaver skal løses i regi av hjemmebaserte tjenester og færre ved bruk av dyre institusjonstjenester.

25 prosent dekningsgrad på sykehjemsplasser for eldre over 80 år var lenge gjeldende norm i den norske omsorgsmodellen. Undersøkelser av kommunal ressursbruk før og etter innleggelse i sykehjem bidro imidlertid til å synliggjøre gapet mellom omfanget av helse- og omsorgstjenester som gis i hjemmet og kostnadene ved et institusjonsopphold.  I artikkelen «Den moderne velferdsstaten. Flere sykehjemsplasser løser ikke eldrekrisen» (Døhl 2011) gjengis en undersøkelse fra Trondheim kommune hvor det kommer fram at 800 av 1100 tjenestemottakere mottok mindre enn 5 timer hjemmetjenester per uke på det tidspunktet de ble innlagt på sykehjem. I sykehjemmet var ressursbruken per beboer 30 timer eller 6 ganger så høy. Undersøkelsen illustrerte tydelig at det fortsatt er mye å hente på å bygge ut hjemmetjenestene. I en artikkel fra 2018: «Slik bør vi møte eldrebølgen», kommenterer forskere fra OsloMet hva som bør gjøres for å unngå krise i eldreomsorgen. Forsker Svein Daatland ved NOVA uttaler i artikkelen at det bør være en god grunn for hvorfor det skal vernes om institusjonene når det gjelder eldre, mens alle andre grupper får et boligbasert tilbud.
 

Hva ligger i begrepet «heldøgns tjeneste»?

I et notat fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) og KS (2017) defineres begrepet heldøgns tjenester. Notatet viser til at begrepet først i 2016 kom inn i helserettslovgivningen, og som en følge av at Stortinget vedtok en lovfestet rett til opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester i pasient- og brukerrettighetsloven fra 1. juli 2016. Kommunene fikk samtidig en plikt til å forskriftsfeste kriterier for tildeling av langtidsopphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester.

Bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester er boliger som er tilpasset for å kunne yte tjenester som dekker beboerens helse- og omsorgsbehov døgnet rundt (Prop. 99 L (2015-2016)). Lovproposisjonen fremhever at bistand fra egnet personell og tilsyn med pasienten eller brukeren må tilsvare det som ville blitt gitt dersom vedkommende hadde vært innlagt på sykehjem. Notatet fra HOD og KS fremmer prinsippet om at en person som får heldøgns tjenestetilbud kan motta dette både i eget hjem, i omsorgsbolig eller institusjon. Det er brukerens bistandsbehov, samt boligens egnethet som til sammen skal ligge til grunn for vurderingen av hvor heldøgns tjenesten skal og kan gis.  
 

Heldøgns tjenester - på rett nivå i omsorgstrappen?

I forvaltningsrevisjonene var en overordnet problemstilling å vurdere hvorvidt brukere med behov for heldøgns tjenester, og/eller med omfattende bistandsbehov var plassert på riktig nivå i omsorgstrappen. Utarbeidelse av en «omsorgstrapp» har de siste årene vært et virkemiddel kommunene benytter for å illustrere at tjenester som prinsipp skal gis på beste og mest effektive omsorgsnivå (BEON-prinsippet). Trappen konkretiserer samtidig hvilke tiltak de ulike trinnene bør bestå av for å fremme mestring, kvalitet og forsvarlighet i tjenestetilbudet. Langtidsplass på sykehjem befinner seg på øverste trinn i en slik omsorgstrapp. Omsorgsbolig med og uten bemanning, helsetjenester i eget hjem, hverdagsrehabilitering og praktisk bistand med mer, er tiltak som sorteres på ulike lavere trinn. BEON-prinsippet, samt lokale forskrifter om tildeling av langtidsplass på sykehjem forutsetter at tjenester på lavere nivå er prøvd ut, ofte i stort omfang, før institusjonsplass innvilges.

På bakgrunn av prinsipper nedfelt både i nasjonalt og kommunalt planverk vurderes «eget hjem/omsorgsbolig» og bistand fra hjemmebaserte tjenester å være «det riktige nivået i omsorgstrappen» for stadig flere og for brukere med stadig mer omfattende bistandsbehov. Med dette som bakgrunn utledet revisjonen kriterier hvor det forutsettes at kommunen har tilrettelagt for at eldre kan bo og motta heldøgns tjenester hjemme eller i omsorgsbolig lengst mulig. Herunder forventes det at kommunene har startet gjennomføringen av vedtatte mål og tiltak for en dreining av tjenestetilbudet. Videre forventes det at ulike virkemidler er tatt i bruk, som for eksempel velferdsteknologi, for å styrke kontakten og tilsynet med brukerne hele døgnet. 
 

Vises tjenestedreiningen i registerdata fra kommunene?

For å undersøke hvorvidt en dreining av tjenestetilbudet vises i kommunenes rapporteringer rundt ressursbruk innenfor pleie- og omsorgsektoren, gikk revisjonen gjennom registerdata som statistikk fra KOSTRA, samt kommunenes egenproduserte statistikk. En av indikatorene revisjonen undersøkte nærmere var andelen brukere over 80 år med omfattende bistandsbehov som henholdsvis mottar tjenester fra hjemmetjenesten og i institusjon. Utviklingen av netto driftsutgifter innen pleie og omsorg til hjemmeboende de siste årene var en annen aktuell indikator. Den kommunale dekningsgraden på sykehjemsplasser var nok en relevant statistisk målestokk med tanke på å se indikasjon på forskyvning fra institusjonsbasert til hjemmebasert omsorg.  Figuren under viser hvordan utviklingen har vært på landsbasis med tanke på eldre over 80 år med omfattende bistandsbehov:

Figur 1 Andel 80 år og over på institusjon og andelen hjemmeboende 80 år og over med omfattende bistandsbehov
bilde1
Kilde: KOSTRA (Tall fra KOSTRA viser at andelen institusjonsbeboere med omfattende bistandsbehov totalt sett har ligget på 85 prosent (+) de siste fire årene)

Figuren viser at andelen over 80 år som er beboere på institusjon har gått ned fra 12,9 til 11,4 prosent i løpet av fire år, mens andelen over 80 år som mottar omfattende tjenester hjemme har gått opp fra 14,4 til 15,6 prosent. Endringene fra år til år kan synes små, men viser uansett en tydelig tendens mot at en stadig større andel av de over 80 år som har omfattende bistandsbehov får tjenester i eget hjem/omsorgsbolig. Variasjonen mellom kommuner vil imidlertid være stor, blant annet avhengig av utbyggingstakten på egnede omsorgsboliger som er tilrettelagt for et heldøgns tjenestetilbud.

Tiltak som styrker heldøgns tjenester til hjemmeboende eldre

Dimensjoneringen og dreiningen av tjenestetilbudet bør ha som mål å realisere kommunenes visjoner om å leve hele livet i eget hjem. Revisjonen la derfor til grunn at kommunale mål og tiltak for å styrke tjenestetilbudet til hjemmeboende brukere bør være igangsatt innenfor en angitt planperiode. I de aktuelle undersøkelsene ble kommunene bedt om å redegjøre for status i gjennomføringen.

Spesielt så revisjonen på tiltak som bidrar til å styrke det aktive tilsynet med brukere hele døgnet. Trygghetsalarmen er den velferdsteknologiske løsningen kommunene gjennom flere år har fått best kjennskap til og kan i våre dager fås med flere tilleggsløsninger som for eksempel GPS-lokaliseringsteknologi og dørsensor. Når teknologien bidrar til at ansatte varsles, også uten at brukeren selv aktivt er den som varsler, styrker dette heldøgns tjenestetilbudet til hjemmeboende brukere. Innføring av elektroniske medisindisepensere og medisinsk avstandsoppfølging utgjør også deler av teknologien som flere og flere kommuner tar i bruk. Overgangen til velferdsteknologiske løsninger tar imidlertid tid, ikke minst på grunn av nødvendige endringer i tjenesteutøvelsen blant ansatte som skal drifte ulike sider ved teknologien.

Andre tiltak revisjonen undersøkte, og som kan bidra til å styrke tilbudet om heldøgns tjenester, var iverksetting av retten til pårørendestøtte og kommunale prosedyrer for «hjemmedød». Kommunenes samspill med pårørende som uformelle omsorgsytere står sentralt når målet er at brukere med behov for heldøgns tjenester skal kunne bo lengst mulig i eget hjem. Det forutsettes derfor at kommunene ivaretar en lovhjemlet rett til veiledning/opplæring, omsorgsstønad og avlastning for pårørende med spesielt tyngende omsorgsoppgaver. Videre skal kommunale prosedyrer for hjemmedød bidra til at flere brukere kan motta lindrende behandling og dermed også tilbringe den siste livsfasen i eget hjem. Tiltaket som blant annet forutsetter et samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene, har vært en nasjonal tilskuddsordning gjennom flere år. Hensikten er nettopp å styrke kommunens mulighet til å gi heldøgns tjenester til brukere i hjemlige omgivelser livet ut.   
 

Kartlegging av bistandsbehov og tildeling av tjenester

For å sikre at brukere gis tilbud om tjenester på riktig nivå i omsorgstrappen, er kartlegging og vurdering av bistandsbehov og endringer i bistandsbehov avgjørende. Noe av det revisjonen spesielt ønsket å etterse var hvorvidt kommunenes rutiner og praksis på området ivaretok føringer knyttet til tverrfaglighet og brukermedvirkning. Forvaltningsrevisjonene viser at kommunene har utarbeidet prosedyrer hvor brukermedvirkning og tverrfaglighet er beskrevet som viktige premisser. Samtidig rapporterte ansatte om en praksis hvor de i mindre grad opplever at brukernes behov blir godt nok kartlagt, ei heller at man godt nok får tatt hensyn til brukernes egne ønsker ved utforming av tjenestetilbudet.

Saksbehandling knyttet til tildeling og utmåling av helse- og omsorgstjenester forutsetter at det innhentes relevant og nødvendig informasjon og dokumentasjon.  IPLOS, (individbasert pleie og omsorgsstatistikk) ble obligatorisk i kommunene fra 1. mars 2006 og utgjør en del av denne dokumentasjonen. Ved IPLOS-registrering innhentes opplysninger gjennom funksjonskartlegging som registreres og ajourføres av saksbehandlere og dokumentasjonspliktige i tjenesten. Vurdering av funksjon skal alltid gjøres når det fattes nytt vedtak om tjenester. Ved informasjon om endring i tjenestemottakers situasjon, ressurser og behov for bistand, skal det foretas ny vurdering og registrering.

Våre forvaltningsrevisjoner viser at mange ansatte ikke har fått tilstrekkelig opplæring i IPLOS-registrering til tross for at ledere mener ansatte flest bør kunne utføre slik registrering. Undersøkelsene viser også at det er store variasjoner kommunene imellom med hensyn til å ha oppdaterte IPLOS-registreringer som viser endringer i bistandsbehov. Ved saksgjennomgang kom det samtidig fram at brukere som tildeles langtidsplass på sykehjem i snitt har en høyere IPLOS-skår enn brukere som får avslag på søknad om langtidsplass. Dette kan indikere at kommunene prøver ut andre tjenester lengst mulig, slik de lokale forskriftene om tildeling av langtidsplass forutsetter.

Gjennomgang av enkeltvedtak ved søknad om langtidsplass viste videre at ikke alle kommunene beskriver faktiske forhold som skal ligge til grunn for enkeltvedtaket, slik forvaltningsloven forutsetter. Uten en beskrivelse av faktiske forhold er det etter revisjonens syn vanskelig å vurdere om brukere tildeles tjenester på riktig nivå. Videre svekker det etter revisjonens vurdering brukerens klagerett og rett til likebehandling. Retten til likebehandling svekkes ytterligere når kommunen heller ikke har utarbeidet skriftlige tildelingskriterier for alle helse- og omsorgstjenester hvor det fattes enkeltvedtak. 
 

De uløste oppgavene

Oppsummert viser de gjennomførte forvaltningsrevisjonene at dreiningen av tjenestetilbudet er påbegynt ved at kommunene har etablert flere tjenester på lavere trinn i omsorgstrappen, samt at hjemmetjenesten utfører tjenester hos stadig flere brukere med omfattende bistandsbehov. Samtidig gir ikke statistisk datamateriale et sikkert grunnlag for å konkludere med en økt tilførsel av ressurser til den hjemmebaserte delen av helse- og omsorgstjenesten. Når ansatte i spørreundersøkelser uttrykker at de opplever et økt forventningspress om å utføre oppgaver de mener ikke ligger inn under hjemmesykepleien, tolker revisjonen dette til dels som en konsekvens av mangelen på tilførsel av nye ressurser til hjemmetjenesten. Ansatte uttrykker at de blir stående med oppgaver som ingen andre kommunale tjenester tar seg av, og beskriver dette som «de uløste oppgavene». Undersøkelser revisjonen har gjennomført viser også at ansatte opplever uklare forventninger til oppgavefordelingen mellom ansatte og brukere/pårørende. Når dreiningen av tjenestetilbudet fra institusjon til hjemmebasert omsorg ikke går i takt med viktige prinsipper som brukerinvolvering, forventningsavklaring og tydelige kriterier for tildeling av tjenester, anser revisjonen dette som risikofylt med tanke på kvalitet og forsvarlighet for brukerne.
 

Hva kan forvaltningsrevisjon bidra med?

Vi har her ønsket å peke på noen sentrale tema en forvaltningsrevisjon av heldøgns tjenester til hjemmeboende eldre kan og bør omfatte.  For å kunne undersøke hvorvidt heldøgns tjenester i eget hjem er et reelt alternativ til institusjonsplass bør forvaltningsrevisjoner på området ta utgangspunkt i hva man fra statlige myndigheter legger i begrepet om «heldøgns tjenester». Forvaltningsrevisjoner på området kan bidra til å gi kommunene en viktig statussjekk når det gjelder hvilke områder som fremstår som mest sårbare og dermed viktig å få på plass i den videre dreiningsprosessen som vil pågå i mange år framover.
 

Referanser og nyttige linker:

NOU 11:2011 Innovasjon i omsorg

Døhl, Øystein (2011): Data fra undersøkelse i Trondheim kommune gjengitt i artikkelen: Den moderne velferdsstaten. Flere sykehjemsplasser løser ikke eldrekrisen. Mandag Morgen nr. 14

Helse- og omsorgsdepartementet og KS (2017): «HELDØGNS» Et notat om bruken av begrepet «heldøgns helse- og omsorgstjenester» i statistikk, forskning og tilskuddsforvaltning. Omsorg 2020

Prop. 99 L (2015-2016) Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og helse og omsorgstjenesteloven (rett til opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester – kriterier og ventelister)

Agenda Kaupang 2018 - rapport KS om heldøgns omsorg og kommunenes dekningsgrad

Forskning.no 2018 - Slik bør vi møte eldrebølgen

Artikkelen er skrevet av senior forvaltningsrevisor Kristin Fragell Lillevold og pubilsert i NKRFs tidsskrift kontroll &revisjon 1/22